Cáncer de Hígado (Hepatocarcinomas)

El hígado se localiza en la parte superior derecha del abdomen. Su peso es de aproximadamente 1.3 kg. Consta de dos lóbulos principales: izquierdo y derecho, éste último de mayor tamaño, y uno de menor tamaño denominado caudado.

Entre las principales funciones del hígado podemos destacar:

  • Producción de bilis, que ayuda a eliminar los desechos durante la digestión.
  • Producción de determinadas proteínas del plasma sanguíneo.
  • Regulación de la coagulación sanguínea.
  • Producción de colesterol y proteínas específicas para el transporte de grasas.
  • Depuración de la sangre de fármacos y otras sustancias tóxicas.
  • Conversión de sustancias tóxicas en urea, para su eliminación por la orina.
  • Producción de glucógeno (almacenamiento de energía).
  • Regulación de los niveles sanguíneos de aminoácidos.
  • Almacenamiento de hierro (obtenido de la hemoglobina).
  • Protección frente a infecciones.

El hígado tiene un doble aporte sanguíneo: de la arteria hepática y de la vena porta. La sangre del hígado, a través de las venas hepáticas, alcanza la vena cava inferior. El hígado se divide en una porción derecha e izquierda, separadas por un plano proyectado por la fosa de la vesícula biliar y la vena cava y definido por la vena hepática media. Funcionalmente, el hígado se divide en cuatro sectores (derecho anterior, derecho posterior, izquierdo anterior e izquierdo posterior) y ocho segmentos; estos últimos se numeran conforme a las agujas del reloj en el plano frontal.

Histológicamente, el hígado se divide en lóbulos con venas centrales que drenan cada uno de ellos. La triada portal entre los lóbulos contiene los conductos biliares intrahepáticos y el aporte sanguíneo, que consiste en pequeñas ramas de la arteria hepática y la vena porta y conductos linfáticos intrahepáticos.

Los ganglios linfáticos regionales del hígado son los hiliares, los localizados en el ligamento hepatoduodenal, los frénicos inferiores, los cavos, y los más importantes, localizados en la arteria hepática y en la vena porta.

EPIDEMIOLOGÍA

El hígado, junto al pulmón, son los órganos más frecuentemente afectados por metástasis provenientes de tumores originados en otras localizaciones.

En lo que a tumores primarios de hígado se refiere, los originados en este mismo órgano, el hepatocarcinoma es el más frecuente (80-90% de los casos), seguido a gran distancia por el colangiocarcinoma, el angiosarcoma y el hepatoblastoma (raramente ocurre en la edad adulta).
Considerado por muchos investigadores como uno de los tumores malignos más frecuentes, el hepatocarcinoma tiene una frecuencia de aparición muy variable dependiendo del género, grupo étnico y región geográfica.
Estos factores se consideran determinantes por condicionar una diferente exposición a los denominados factores de riesgo mayores para esta enfermedad. De este modo, según la frecuencia de aparición (incidencia) del hepatocarcinoma hablamos de tres categorías que agrupan las diferentes áreas geográficas mundiales:

  • Áreas de alta incidencia: Sudeste asiático y África subsahariana.
  • Áreas de mediana incidencia: Países mediterráneos y norte de Brasil.
  • Áreas de baja incidencia: América, Australia y norte de Europa.

La edad de aparición habitual en las zonas de baja incidencia es la edad madura (60 años), y en las áreas de alto riesgo suele aparecer en el adulto joven. La incidencia es más alta en los varones: 3 varones por cada mujer en áreas de bajo riesgo y 7 varones por cada mujer en zonas de alto riesgo.

En el contexto de la Unión Europea, España presenta una incidencia de cáncer de hígado de aproximadamente 12 casos por cada 100.000 hombres y 3.5 de cada 100.000 mujeres, similar a la de Francia, y sólo superado por Italia y Grecia.

La incidencia anual (número de casos nuevos por año) del cáncer de hígado en España es de aproximadamente 3.000 hombres y 1.300 mujeres. Recientemente se ha observado un incremento en la frecuencia de aparición del hepatocarcinoma en España, fundamentalmente relacionada con la infección por el virus de la hepatitis C.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Se estima que entre el 60 y el 90% de los hepatocarcinomas están asociados a cirrosis, proceso por el cual las células dañadas del hígado son reemplazadas por tejido cicatricial.

La causa de origen no vírico más importante capaz de provocar cirrosis, y por tanto de desencadenar cáncer de hígado, es el consumo de alcohol.
Otras menos frecuentes son: el acúmulo en exceso de hierro en el hígado (hemocromatosis), las aflatoxinas derivadas de un hongo capaz de contaminar ciertos alimentos, la desnutrición, y el polvo de cloruro de vinilo (asociado más frecuentemente con el angiosarcoma).
Las infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B y de la hepatitis C, ambas causantes de cirrosis son dos factores frecuentemente asociados al desarrollo del cáncer de hígado. De hecho, las personas portadoras del virus de la hepatitis B presentan un riesgo aproximadamente 100 veces superior al de la población general de desarrollar cáncer primario del hígado.
En África, la cirrosis raramente está vinculada sólo al alcoholismo, siendo más frecuente su asociación a infecciones por virus de la hepatitis B y C. Por contra, en Europa y América la cirrosis alcohólica es la causa más frecuente de hepatocarcinoma, pudiendo malignizarse hasta en un 15% de los casos.

PREVENCIÓN

Como resulta lógico pensar, la prevención pasa por evitar los factores de riesgo asociados al desarrollo de cáncer de hígado.

En las áreas de alto riesgo, la vacunación frente a la hepatitis B, la mejora en la higiene de los alimentos, y la reducción del consumo de alcohol son las bases fundamentales para intentar reducir la aparición de los tumores primarios de hígado.
En las áreas de bajo riesgo, pudiendo incluir aquí a España, la estrategia fundamental para prevenir esta enfermedad pasa por reducir los índices de alcoholismo en la población.
Entre los consejos para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de hígado, podemos incluir:

  • Consumo de alcohol con moderación.
  • Vacunación frente a la hepatitis B.

En caso de uso de jeringas, usar siempre una aguja limpia, sin compartir la jeringa con otras personas.

Uso de preservativo en las relaciones sexuales siempre que se desconozca si la pareja es monógama o si puede padecer hepatitis.

No se ha descrito ningún programa de detección precoz (screening) eficaz en la población sana.

El seguimiento ecográfico semestral de los pacientes con cirrosis es recomendado por la Asociación Europea para el Estudio del Hígado y por la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas. El seguimiento es recomendado con el fin de reducir la mortalidad relacionada con el cáncer, pese a reconocerse la ansiedad que provoca este seguimiento, así como las imperfecciones de la radiología, especialmente en los tumores pequeños. Los pacientes en los que se recomienda este seguimiento son:

pacientes con infección por virus de la hepatitis B: varones de Asía-Pacífico mayores de 40 años, mujeres de Asia-Pacífico mayores de 50 años, pacientes con cirrosis, antecedente familiar de hepatocarcinoma, y africanos por encima de los 20 años.

Pacientes con cirrosis causada por: infección por virus de la hepatitis C, enfermedad hepática alcohólica, hemocromatosis genética, y cirrosis biliar primaria.

SIGNOS Y SÍNTOMAS AL DIAGNÓSTICO

La mayoría de los síntomas del cáncer de hígado no son exclusivos de esta enfermedad, pudiendo estar presentes en otros procesos.

Habitualmente se presentan en etapas en las que la enfermedad esta muy avanzada. Entre ellos podemos encontrar:

  • Pérdida de peso sin causa justificada.
  • Falta persistente de apetito (anorexia).
  • Fatiga o debilidad.
  • Agrandamiento o abombamiento de la región superior derecha del abdomen.
  • Dolor persistente en la zona central superior del abdomen
  • Hinchazón abdominal generalizada progresiva.
  • Coloración amarillento-verdosa de la piel y los ojos (ictericia).
  • Fiebre.
  • Náuseas, vómitos, sensación de saciedad precoz tras ingerir alimentos.
  • Coloración oscura de la orina (coluria) y heces blanquecinas (acolia).
  • Picor o quemazón excesiva y generalizada en la piel.
  • Confusión o somnolencia excesivas.

En caso de padecer cirrosis o hepatitis crónica, empeoramiento de su estado.

Es importante resaltar que estos síntomas también pueden estar causados por otros cánceres, por otras enfermedades del hígado, o por otras causas menos serias. En caso de presentar alguno de estos síntomas debe consultar con su médico a la mayor brevedad posible, pues sólo un médico puede evaluar su trascendencia.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Una vez que consulte a su médico, éste le interrogará sobre sus síntomas y su historial médico previo. Igualmente le realizará un examen físico completo.

Posteriormente, y basándose en las sospechas diagnósticas, en el estudio del cáncer de hígado se pueden realizar diferentes pruebas diagnósticas entre las que podemos incluir:

Análisis de sangre, incluyendo pruebas de función renal (creatinina) y hepática (bilirrubina)

Pruebas de coagulación.

Determinación sanguínea de marcadores tumorales. El más asociado al cáncer de hígado es la determinación de niveles de alfa-fetoproteína, aunque un valor elevado por encima de límites normales no implica necesariamente la existencia de un cáncer de hígado.

Pruebas serológicas de hepatitis.

Radiografías simples de tórax y abdomen.

Ecografía.

Tomografía Axial Computerizada (TAC): permite conocer la extensión local del tumor, la posible afectación de ganglios cercanos, y la extensión a otros órganos.

Resonancia Nuclear Magnética.

En los pacientes que presentan alto riesgo de padecer esta enfermedad, tal es el caso de los pacientes con hepatitis crónica, se realiza seguimiento periódico mediante técnicas de imagen. No obstante, a menudo, estas pruebas de imagen no son definitivas por no poder distinguir entre el hígado cirrótico y el tumoral. A menudo se requiere de la biopsia repetida para diferenciar entre el cáncer y la cirrosis.

En la mayoría de los casos es, por lo tanto, necesario obtener una muestra de la zona sospechosa del hígado para confirmar el diagnóstico de cáncer de hígado. En algunas ocasiones también se requiere obtener muestra de las áreas consideradas como sanas, para confirmar el diagnóstico y para plantear el tratamiento más adecuado para cada enfermo. Estas biopsias se realizan habitualmente mediante punciones externas (a través de la piel en la pared abdominal), pudiendo también realizarse mediante laparoscopia (inserción de un tubo delgado con iluminación a través de un pequeño corte en la pared del abdomen para observar el hígado).

Con el fin de conocer la extensión de la enfermedad, y así ofrecer el tratamiento más adecuado, puede ser necesaria la realización de exploraciones de otras partes del cuerpo, dependiendo de los síntomas que presente el paciente.

TIPOS HISTOLÓGICOS

El hígado es un lugar frecuente de asiento de metástasis de una gran variedad de cánceres, que habitualmente lo alcanzan mediante diseminación vía sanguínea.

Los tumores metastáticos suelen ser de localización periférica y múltiple en el hígado, mientras que los tumores primitivos de hígado suelen tener localización central y única.

En lo que a tumores primarios malignos de hígado se refiere, los originados en este mismo órgano, podemos distinguir:

  • Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma). Comprende entre el 80 – 90% de casos de cáncer primario de hígado. Dentro de este grupo existe una variante denominada fibrolamelar, de presentación habitual en mujeres jóvenes, con mejor pronóstico que el hepatocarcinoma común.
  • Colangiocarcinoma.
  • Cistoadenocarcinoma.
  • Hepatoblastoma (rara vez ocurre en adultos).
  • Sarcomas (angiosarcoma, leiomiosarcoma…)
  • Indiferenciado.

En la edad infantil los tumores más comunes son los primarios, fundamentalmente el hepatoblastoma, mientras que en la edad adulta son más frecuentes las metástasis, siendo el carcinoma hepatocelular el tumor primitivo más prevalente.

El hemangioma es el tumor hepático benigno más común, siendo los restantes tipos de tumores benignos muy infrecuentes (adenoma, hiperplasia nodular focal, hamartoma, teratoma, fibroma).

PATRÓN DE DISEMINACIÓN (METASTASIS)

El mecanismo fundamental de diseminación del hepatocarcinoma es a través de las venas porta (intrahepáticas) y de las venas hepáticas. La diseminación venosa intrahepática no se puede diferenciar de las lesiones satélites (independientes, pero próximas a la lesión principal) o tumores multifocales y se clasifica como tumores múltiples. Las localizaciones más frecuentes de diseminación extrahepática son los pulmones y los huesos. Los tumores pueden extenderse a través de la cápsula hepática a los órganos adyacentes (glándula suprarrenal, diafragma y colon) o pueden romperse, causando la hemorragia aguda y las metástasis peritoneales.

ESTADIOS (ESTADIAJE)

Según consenso alcanzado por el AJCC (Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer), y dentro del sistema denominado TNM, se han designado diferentes categorías (T: tumor primario; N: ganglios linfáticos regionales; M: metástasis a distancia) que clasifican al cáncer de hígado en diferentes estadios.

Esta clasificación considera la existencia o ausencia de invasión de los vasos sanguíneos, el número de nódulos tumorales, y el tamaño del tumor más grande.

Los estadios del hepatocarcinoma, agrupados según pronósticos son:

  • Estadio I: existencia de sólo un tumor, que no se ha extendido afectando a vasos sanguíneos.
  • Estadio II: sólo un tumor que se ha extendido afectando a vasos, o más de un tumor, ninguno mayor de 5 cm.
  • Estadio III:
  • Estadio IIIA: más de un tumor, alguno mayor de 5 cm.
  • Estadio IIIB: existencia de uno o más tumores de cualquier tamaño que afectan a una rama principal de la vena porta o de la vena hepática.
  • Estadio IIIC: el tumor o tumores invaden directamente órganos vecinos distintos de la vesícula biliar, o perforan el peritoneo visceral.
  • Estadio IV:
  • Estadio IVA: el tumor afecta a los ganglios linfáticos regionales.
  • Estadio IVB: el tumor se ha extendido más allá del hígado, alcanzando otras partes del cuerpo, tales como los huesos o el pulmón.

Esta clasificación por estadios no es aplicable a los sarcomas primarios de hígado, a los tumores metastásicos en hígado, ni a los tumores de la vía biliar.

La clasificación de Okuda, además del TNM clásico, es el sistema de estadiaje más aceptado. La enfermedad se cataloga como estadio I, II o III según que el paciente presente ninguno, hasta 2 o hasta 4 de los siguientes signos: Más del 50% del volumen hepático ocupado por el tumor, albúmina inferior a 3 g/dl, bilirrubina superior a 3 mg/dl y ascitis.

Los tumores se clasifican igualmente según el grado histológico, utilizándose cuatro grados:

  • G1: Bien diferenciado.
  • G2: Moderadamente diferenciado.
  • G3: Pobremente diferenciado.
  • G4: Indiferenciado.

El tratamiento más adecuado del cáncer de hígado vendrá determinado por el estadio concreto de cada caso. En cualquiera de las dos clasificaciones anteriormente descritas (TNM y Okuda), los estadios superiores se asocian a etapas más avanzadas de la enfermedad.

FACTORES PRONÓSTICOS

Los principales factores que determinan el tratamiento y pronóstico (posibilidad de recuperación) de los pacientes con cáncer de hígado son:

La extensión tumoral, determinada por el estadio.

La situación funcional del hígado:
- Clasificación de Child-Pugh (A, B, C)
- Clasificación de fibrosis (F0, F1)

El estado general del paciente.

Por lo tanto, el pronóstico será más favorable en pacientes con cáncer de hígado en estadios más iniciales, con buena función hepática, sin cirrosis, y con buen estado general.

El valor elevado del marcador tumoral alfafetoproteína se ha asociado con una mayor extensión tumoral. Por el contrario, algunos estudios encuentran mejor supervivencia en aquellos pacientes con valores de alfafetoproteína dentro de los límites normales.

Para los pacientes a los que se realiza resección quirúrgica del tumor, el predictor más importante de mala evolución es la existencia de un margen quirúrgico positivo (margen quirúrgico afecto macroscópicamente o microscópicamente indicativo de resección incompleta).

Otros factores pronósticos adversos son la invasión de grandes vasos sanguíneos y un tamaño tumoral superior a 5 cms. en pacientes con múltiples tumores.

TRATAMIENTO: ASPECTOS GENERALES

Actualmente el tratamiento del cáncer de hígado es un tema de debate y un área de extensa investigación clínica.

Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que los pacientes consideren participar en un ensayo clínico (estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes con cáncer).

Las principales estrategias terapéuticas utilizadas en el tratamiento del cáncer de hígado son:

Cirugía:

Su objetivo es extirpar el tumor con márgenes libres, es decir, sin dejar enfermedad residual. Se considera indicada en estadios iniciales de la enfermedad (resecable), en pacientes con buena función hepática.

El transplante hepático se plantea en pacientes menores de 65 años, en estadios iniciales de enfermedad, y con una serie de características determinadas. Su fundamento es la extirpación del tumor así como del hígado cirrótico, eliminando así el principal factor de riesgo. Sus inconvenientes son la dificultad técnica de la intervención, la inmunosupresión a largo plazo, y la escasez de órganos para transplante.

Tratamiento percutáneo:

Se considera en aquellos pacientes en los que, presentando estadios iniciales de la enfermedad, no son candidatos para resección quirúrgica o transplante hepático. La inyección percutánea de etanol guiada por ecografía (alcoholización) es el método más extendido dentro de esta categoría, dada su eficacia, bajo coste, seguridad y relativa sencillez.

La criocirugía (destrucción del tumor mediante congelación) coagulación por microondas y ablación por radiofrecuencia (destrucción del tumor mediante calor) son nuevas modalidades de tratamiento local percutáneo.

La radiofrecuencia es la única de estas técnicas percutáneas que se ha demostrado superior a la ablación percutánea con etanol.

Tratamiento sistémico:

La quimioembolización es un tratamiento local no curativo que consiste en la infusión de un fármaco a través de las arterias. Está indicada en estadios iniciales no subsidiarios de cirugía, transplante o ablación por radiofrecuencia. Esta técnica también puede ser utilizada como paso intermedio al trasplante. La trombosis venosa portal, la trombocitopenia y la insuficiencia hepática pueden ser contraindicaciones para esta técnica.

La quimioterapia sistémica, ya sea de administración oral o intravenosa, consiste en la introducción de un fármaco para que éste alcance el torrente sanguíneo y así tratar de eliminar las células cancerosas de todo el cuerpo (dentro y fuera del hígado).

En 2007 se presentaron los primeros resultados que demostraban como sorafenib, fármaco de administración oral dirigido contra ciertas dianas celulares, era capaz de prolongar tanto la supervivencia global, como la supervivencia sin progresión en pacientes con hepatocarcinoma avanzado y buen estado general, comparándose frente al mejor tratamiento de soporte.

Actualmente el tratamiento con sorafenib se recomienda para pacientes Child-Pugh A (según esta clasificación o escala) con hepatocarcinoma metastásico, y es una de las alternativas de tratamiento para pacientes con hepatocarcinoma localizado inoperable.

Actualmente existen ensayos clínicos que tratan de probar la eficacia de otros fármacos sistémicos en el hepatocarcinoma, ya sea al inicio del tratamiento o tras fracasar alguna de las estrategias anteriormente comentadas. En pacientes con estado general conservado esta alternativa puede ser ofrecida por el equipo médico, y debiera ser considerada por el paciente.

Radioterapia:

La radioterapia convencional no es una técnica aplicable al tratamiento local del cáncer de hígado. Nuevas modalidades de tratamiento radioterápico se encuentran todavía en investigación.

Otros tratamientos en investigación son la hipertermia y las terapias biológicas (inmunoterapia).

TRATAMIENTO

Tratamiento: Estadios localizados

Las alternativas de tratamiento incluyen:

  • Cirugía.
  • Tratamiento percutáneo.
  • Quimioembolización.

Ver apartado  Tratamiento: aspectos generales.

El tamaño tumoral, siempre y cuando sea factible la resección quirúrgica, no es importante en los pacientes sin cirrosis. En pacientes con cirrosis, sin embargo, el resultado de la cirugía es mejor en aquellos casos en los que no existe hipertensión portal y el tumor es precoz (menor de 2 cms.) o en algunos casos de tumores menores de 5 cms.

El tratamiento adyuvante, con el fin de reducir la probabilidad de recaída no se ha demostrado eficaz. No obstante puede considerarse dentro de un ensayo clínico.

Excepcionalmente, tal es el caso de encontrase el paciente a la espera de transplante hepático, puede justificarse el tratamiento neoadyuvante (estrategia de tratamiento aplicada antes de la planificada con intención radical).

Tratamiento: Estadios avanzados

No existe un tratamiento estándar recomendado en estadios avanzados de cáncer de hígado. El objetivo del tratamiento es la paliación (alivio de síntomas con mejoría en la calidad de vida), tratando igualmente de prolongar la supervivencia del paciente.

El tratamiento puede incluir:

  • Cirugía
  • Tratamiento percutáneo.
  • Tratamiento sistémico.
  • En ocasiones, el tratamiento puede realizarse dentro de un ensayo clínico.
  • Ver apartado  Tratamiento: aspectos generales.

Tratamiento de la recaída

La recaída del hepatocarcinoma tras un tratamiento local (cirugía o ablación) se clasifica en precoz (semanas o meses) y tardía (más de dos años tras tratamiento inicial). La recaída precoz se atribuye a fallo del tratamiento inicial, mientras que la tardía se justifica mayoritariamente por la aparición de nuevos tumores.

No existe una estrategia única de tratamiento recomendado en la recaída del hepatocarcinoma, y su enfoque terapéutico, al igual que en el tratamiento inicial, suele ser multidisciplinar condicionado por el tamaño, localización, función hepática y estado general del paciente.

SEGUIMIENTO

En el caso de remisión de la enfermedad, se recomienda la realización de un seguimiento periódico que debe incluir:

  • Entrevista médica.
  • Exploración física.
  • Análisis sanguíneos.
  • Pruebas de imagen.

Ver apartado: Estudios diagnósticos.

El objetivo de este seguimiento periódico es detectar precozmente la recaída, en caso de que se produzca, con el fin de instaurar un tratamiento rápido y con mayores opciones de éxito.

 

Publicado por Luis en Tumor, metástasis, investigación y tratamientos

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